BUTIR-BUTIR PERIBADI
     
01. NO. KAD PENGENALAN *
02. NAMA PENUH *
03. NO. RUMAH / JALAN *
  TAMAN / KAMPUNG
  DAERAH / BANDAR *
  POSKOD*
  NEGERI *
04. NO. TELEFON
04A. E-MEL
04B. NO. TELEFON BIMBIT
05. WARGANEGARA* 1 - Ya 2 - Tidak
06. UMUR*
07. KETURUNAN*



LAIN-LAIN, SILA NYATAKAN :
08. TARIKH LAHIR *
09. NEGERI LAHIR *
10. DAERAH LAHIR *
11. JANTINA PEMOHON *
     
BUTIR-BUTIR PENGAJIAN
     
01. SILA NYATAKAN MAKLUMAT INSTITUSI (PILIH SALAH SATU SAHAJA) *
  01A. JENIS INSTITUSI AWAM SWASTA IPT LUAR NEGARA
 
01B. NAMA INSTITUSI (IPTA)
01C. NAMA INSTITUSI (IPTS)
01D. IPT LUAR NEGARA
SEKIRANYA NAMA INSTITUSI TIDAK TERSENARAI, SILA NYATAKAN DI BAWAH :
NEGARA
02. PERINGKAT PENGAJIAN * 1 - Ijazah 2 - Diploma 3 - Lain-Lain
03. NAMA KURSUS *
04. FAKULTI/ PUSAT *
05. SESI KEMASUKAN *
06. JENIS PENGAJIAN * Sepenuh Masa Separuh Masa
07. TARIKH PENDAFTARAN DIRI * HH/BB/TTTT
08. TEMPOH PENGAJIAN TAHUN BULAN
     
PILIHAN PEMBAYARAN
     
01. NAMA BANK *
    SEKIRANYA NAMA BANK TIDAK TERSENARAI, SILA NYATAKAN DI BAWAH :
 
02. NO. AKAUN *
     
LATARBELAKANG KELUARGA DAN KEWANGAN
Maklumat Bapa
01. NAMA BAPA
02. JENIS NO. KP BAPA
  NO. KP BAPA
03. KETURUNAN BAPA
  *sila pilih SEKIRANYA bapa pemohon masih hidup atau TELAH MENINGGAL DUNIA/ TIDAK DAPAT DIKESAN :
04. STATUS
05. PEKERJAAN BAPA
06. NAMA MAJIKAN BAPA
07. ALAMAT MAJIKAN BAPA
08. NO. TELEFON MAJIKAN BAPA
09. PENDAPATAN BULANAN BAPA RM
10. PENDAPATAN (SUMBER LAIN) BAPA RM
   
Maklumat Ibu
11. NAMA IBU
12. JENIS NO. KP IBU
  NO. KP IBU
13. KETURUNAN IBU
  *sila pilih SEKIRANYA IBU pemohon masih hidup atau TELAH MENINGGAL DUNIA/ TIDAK DAPAT DIKESAN :
14. STATUS
15. PEKERJAAN IBU
16. NAMA MAJIKAN IBU
17. ALAMAT MAJIKAN IBU
18. NO. TELEFON MAJIKAN IBU
19. PENDAPATAN BULANAN IBU RM
20. PENDAPATAN (SUMBER LAIN) IBU RM
   
  * SEKIRANYA PEMOHON DIPELIHARA OLEH SELAIN DARIPADA IBU/BAPA, SILA NYATAKAN MAKLUMAT PENJAGA
Maklumat Penjaga
21. NAMA PENJAGA
21. NO KP. PENJAGA
21A. NEGERI LAHIR PENJAGA
22. KETURUNAN PENJAGA
23. PEKERJAAN PENJAGA
24. NAMA MAJIKAN PENJAGA
25. ALAMAT MAJIKAN PENJAGA
26. NO. TELEFON MAJIKAN PENJAGA
27. PENDAPATAN BULANAN PENJAGA RM
28. PENDAPATAN (SUMBER LAIN) PENJAGA RM
 
* MEDAN DATA YANG WAJIB DIISI

SYARAT-SYARAT KELAYAKAN PERMOHONAN
1.
Permohonan adalah terbuka kepada Warganegara Malaysia sahaja.
2.
Pemohon mestilah terdiri daripada rakyat D.Y.M.M Sultan Selangor Darul Ehsan yang memenuhi kriteria-kriteria seperti berikut:  
            (i)
Pemohon lahir di Negeri Selangor; atau  
            (ii)
Ibu atau Bapa pemohon lahir di Negeri Selangor.
3.
Pemohon telah ditawarkan tempat untuk memasuki Tahun Pertama (Semester Pertama) mulai Julai 2008 sahaja.
4.
Pemohon telah ditawarkan tempat untuk melanjutkan pengajian secara sepenuh masa (full-time courses) di IPTA atau IPTS yang diiktiraf oleh Kerajaan bagi pengajian
3.
di peringkat Ijazah Sarjana Muda atau Diploma sahaja.

5.
Pemohon telahpun mendaftarkan diri di IPT bagi memulakan sesi pengajian.
6.
Pendapatan isi rumah Ibu Bapa/ Penjaga Pemohon berjumlah RM3,000 ke bawah sahaja.


 

Sistem Pendaftaran Hadiah Pengajian IPT Kerajaan Negeri Selangor